Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса.

Микробиологическая диагностика сепсиса.

Базирована на микробиологическом (бактериологическом) исследование периферической крови и материала из предполагаемого очага инфекции. При выделении обычных патогенов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы) для постановки диагноза довольно 1-го хорошего результата; если выделены МБ, являющиеся кожными сапрофитами и способные контаминировать эталон (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса., дифтероиды), для доказательства настоящей бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Диагноз сепсиса следует считать доказанным, если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же мельчайший организм и есть признаки ССВО. Если из крови выделяется мельчайший организм, но нет признаков ССВО, бактериемия транзиторная и сепсисом не является.

Главные Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. требования к проведению микробиологического исследования крови:

1. Кровь для исследования нужно забирать до предназначения АБ; если нездоровой уже получает АБТ, кровь следует забирать конкретно перед еще одним введением продукта

2. Эталон исследования крови на стерильность - забор материала из 2-ух периферических вен с интервалом до 30 минут, при всем этом из каждой вены Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. кровь нужно отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов); при наличии подозрений на грибковую этиологию нужно использовать особые среды для выделения грибов.

3. Кровь для исследования нужно забирать из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера (не считая случаев подозрения на катетер-ассоциированный сепсис).

4. Забор крови Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. из периферической вены следует проводить с кропотливым соблюдением асептики: кожу в месте венепункции два раза обрабатывают веществом йода либо повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин, конкретно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор употребляет стерильные перчатки и стерильный сухой шприц Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса.. Каждую пробу (около 10 мл крови либо в объеме, рекомендованном аннотацией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом.

NB! Отсутствие бактериемии не исключает сепсис, т.к. даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. микробиологических технологий у самых томных нездоровых частота выявления бактериемии не превосходит 45%.

Для постановки диагноза сепсиса следует также провести нужные лабораторно-инструментальные исследования для оценки состояния ряда органов и систем (согласно систематизации сепсиса – см. вопрос 223), оценить общую тяжесть состояния нездоровых по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса.-II.

Главные принципы терапии сепсиса:

1. Настоящая хирургическая санация очага инфекции - без устранения очага инфекции проведение насыщенных мероприятий не приводит к значительному улучшению состояния пациента; при обнаружении источника инфекции следует очень дренировать его, по свидетельствам произвести некрэктомию, удалить внутренние источники контаминации, убрать перфорации полых органов и др.

2. Рациональная антибиотикотерапия - может быть эмпирической и этиотропной Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса.; в случае с неустановленным очагом инфекции следует использовать АБ очень широкого диапазона деяния.

Принципы антибиотикотерапии:

- АБТ при сепсисе должна назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия); после получения результатов бактериологического исследования режим АБТ может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. (этиотропная терапия)

- на шаге эмпирической АБТ нужно использовать АБ с широким диапазоном активности, а по мере надобности и сочетать их; выбор определенной эмпирической АБТ осуществляется на основании:

а) диапазона предполагаемых возбудителей зависимо от локализации первичного очага

б) уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга

в) критерий появления Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. сепсиса – внебольничный либо нозокомиальный

г) тяжести инфекции, оцененной по наличию полиорганной дефицитности либо шкале APACHE II

При внебольничном сепсисе препараты выбора цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) либо фторхинолоны IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, при нозокомиальном сепсисе препараты выбора карбапенемы (имипенем, меропенем) + ванкомицин либо линезолид + ванкомицин.

- при выделении из крови либо первичного очага инфекции этиологически Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. важного мельчайшего организма нужно проводить этиотропную АБТ (метициллинчувствительный стафилококк – оксациллин либо оксациллин + гентамицин, метициллинрезистентный стафилококк – ванкомицин и/либо линезолид, пневмококк – цефалоспорины III поколения, при неэффективности – ванкомицин, энтеробактерии – карбапенемы и т.д., анаэробы – метронидазол либо линкозамиды: клиндамицин, линкомицин, кандиды – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

- АБТ сепсиса проводится до Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. заслуги стойкой положительной динамики состояния пациента, исчезновения главных симптомов инфекции, отрицательной гемокультуры

3. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса:

а) гемодинамическая поддержка:

- мониторинг гемодинамики проводится инвазивно при помощи плавающего катетера типа Сван-Ганц, который вводится в легочную артерию и позволяет вполне оценить состояние кровообращения у постели хворого

- проведение инфузионной терапии при помощи р-ров кристаллоидов Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. и коллоидов с целью восстановления тканевой перфузии и нормализации клеточного метаболизма, корректировки нарушений гемостаза, понижения медиаторов септического каскада и уровня токсических метаболитов в крови

В течение ближайших 6 ч нужно добиться последующих мотивированных значений: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит > 30%, сатурация крови в Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. верхней полой вене 70%.

Объем инфузионной терапии подбирается строго персонально с учетом состояния пациента. Рекомендуется в 1-ые 30 мин инфузионной терапии ввести 500-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, р-р Рингера, р-р «Нормосоль» и др.) либо 300-500 мл коллоидов (р-ры дестрана, альбумина, желатиноля, гидроксиэтилкрахмалы), оценить результаты (по увеличению АД и сердечного выброса Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса.) и переносимость инфузии, а потом повторить вливания в личном объеме.

- введение средств, подкорректирующих состояние крови: инфузия криоплазмы при коагулопатии употребления, переливание донорской эритроцитарной массы при понижении уровня гемоглобина ниже 90-100 г/л

- применение по свидетельствам вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием - показаны, если соответственная жидкостная нагрузка не способна вернуть адекватное Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. кровеное давление и перфузию органов, которая должна контролироваться не только лишь по уровню системного давления, да и по наличию в крови товаров анаэробного метаболизма типа лактата и т.д. Препараты выбора для корректировки гипотензии при септическом шоке - норадреналин и дофамин / допамин 5-10 мкг/кг/мин через центральный катетер, продукт первого Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. ряда для увеличения сердечного выброса – добутамин 15-20 мкг/кг/мин в/в

б) корректировка острой дыхательной дефицитности (РДСВ): респираторная поддержка (ИВЛ) с параметрами, обеспечивающими адекватную вентиляцию легких (РаО2 > 60 мм рт.ст., РvО2 35-45 мм рт.ст., SaO2 > 93%, SvO2 > 55%)

в) адекватная нутритивная поддержка – нужна, т.к. ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом, при Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. котором организм покрывает свои энерго издержки за счет переваривания собственных клеточных структур, что приводит к эндотоксикозу и потенцирует полиорганную дефицитность.

Чем ранее начата питательная поддержка, тем лучше результаты, метод питания определяется многофункциональной способностью ЖКТ и степенью питательной дефицитности.

Рекомендуемые характеристики нутритивной поддержки:

- энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/сут в острую фазу и 35 – 50 ккал Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса./кг/сут в фазу размеренного гиперметаболизма

- глюкоза < 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

- витамины - стандартный дневной набор + витамин К (10 мг/сут) + вит В1 и В6 (100 мг/сут) + вит А,С,Е

- микроэлементы - cтандартный дневной набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии водянистого стула)

- электролиты Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. - Na+ , K+ ,Ca2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме

г) гидрокортизон в малых дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней - ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет быстрее отменить сосудистую поддержку, показан при наличии признаков септического шока либо адреналовой дефицитности

д) антикоагулянтная терапия: активированный протеин С / зигрис / дротрекогин-альфа – антикоагулянт непрямого деяния Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса., оказывает также антивосполительный, антитромбоцитарный и профибринолитический эффкты; применение активированного протеина С в дозе 24 мкг/кг/час в 1-ые 96 часа сепсиса понижает риск смертельного финала приблизительно на 20%

е) иммунозаместительная терапия: пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 денька - ограничивает повреждающее действие провосполительных цитокинов, наращивает клиренс эндотоксинов, избавляет анергию, увеличивает Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса. эффекты бета-лактамов. Внутривенное введение иммуноглобулинов – единственный реально доказанный способ иммунокоррекции при сепсисе, увеличивающий выживаемость.

ж) профилактика тромбоза глубочайших вен у продолжительно лежащих пациентов: гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к 7-10 дней под неотклонимым контролем АЧТВ либо низкомолекулярные гепарины

з) профилактика стресс-язв ЖКТ: фамотидин / квамател 50 мг 3-4 раза/сут в Диагностика и лечение сепсиса. Антибактериальная терапия. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса./в, омепразол 20 мг 2 раза/сут в/в

и) экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез)


diagnostika-zharoustojchivosti-ekologicheskie-osnovi-ustojchivosti-rastenij.html
diagnostiki-organizacionnoj-kulturi-instituta.html
diagnostirovanie-i-regulirovka-gazovogo-reduktora.html