Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...

Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...


^ Диагностика более

всераспространенных коматозных состояний.

неотложная помощь


Цель: представить информацию по диагностике коматозных состояний и неотложной помощи.


^ Учебно-целевые вопросы

  1. Актуальность исследования, определение, общие клинические проявления всех видов ком.

  2. Предпосылки и условия появления, механизмы развития, клиническая Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... систематизация ком.

  3. Клинические признаки разных коматозных состояний, аспекты диагностики.

  4. Общие подходы к догоспитальному ведению нездоровых в коматозном состоянии.

  5. Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний.

  6. Анализ более всераспространенных ошибок в стратегии ведения Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... нездоровых в коме.


1. В текущее время заслуживает особенного внимания рациональная диагностика коматозных состояний и адекватная неотложная терапия. Это обосновано значимым ростом их числа (в особенности в связи с спиртной, наркотической, опиатной, фармацевтической интоксикацией) и Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... отсутствием действенных алгоритмов догоспитальной терапии в нашей стране.

«Кома» с древнегреческого языка переводится как «глубокий сон». Принятым считается определение комы как состояния глубочайшего подавления функций центральной нервной системы, характеризующегося полной Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... потерей сознания, утратой реакции на наружные раздражители и расстройством регуляции актуально принципиальных органов. Если учитывать настоятельную потребность как можно более ранешнего начала исцеления нездоровых, то целенаправлено в практической деятельности диагностирование комы и Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... при наименее выраженном угнетении центральной нервной системы, если последнее рассматривается как ее стадия. В данном случае оптимально определять кому как состояние церебральной дефицитности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности центральной нервной системы, автономным функционированием отдельных Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза, клинически проявляющееся потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе актуально принципиальных (Городецкий В.В., Демидова Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... И.Ю., Скворцова В.И., Тополянский А.В., 2001).

Комы являются суровым осложнением разных болезней, приводящим к нарушению актуально принципиальных функций и значительно ухудшающим прогноз. При нарушениях сознания от других обстоятельств (клиническая погибель, терминальные состояния Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., шок, асфиксия и др.) диагноз «кома» не ставится, так как тяжесть состояния, прогноз и стратегия исцеления определяются только первопричиной.

^ Клиническая картина. Ведущим симптомом в поликлинике хоть какой комы является выключение сознания с утратой Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... восприятия мира вокруг нас и себя самого. Безотчетное состояние – оглушение – может иметь различную глубину, зависимо от которой употребляются определения:

Обычно, в медицинской практике заместо первых 3-х вариантов ставится диагноз «прекома». Но серьезных патогенетически обоснованных и верно очерченных клинических разграничений 4 степеней Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... оглушения не существует (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы). Потому, вне зависимости от степени утраты сознания, допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по обычный информативной медицинской шкале Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... (табл. 6).

Подавление сознания и ослабление рефлексов (черепно-мозговых нервишек, сухожильных, периостальных и кожных) прогрессирует до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают более юные, последними – более старенькые рефлексы. При отсутствии Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... очаговых поражений мозга углубление комы сопровождается возникновением, а в предстоящем – утратой двухсторонних патологических символов (рефлекс Бабинского). Для очаговых поражений свойственна их односторонность. Менингеальные знаки – ригидность затылочных мускул, симптомы Кернига и Брудзинского, соответствующие Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... для поражения мозговых оболочек – менингита, менингоэнцефалита, возникают также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной дефицитности с угасанием функций центральной нервной системы приводит к разным нарушениям дыхания с Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... гипо- либо гипервентиляцией и надлежащими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Таблица 6


Шкала глубины коматозных состояний

(Глазго–Питсбург)


Признаки

Оценка (баллы)

Признаки

Оценка (баллы)

А. Открывание глаз:




анизокория Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...

2

случайное

4

отсутствует

1

на крик

3

Д. Реакция черепных нервишек:




на боль

2

сохранены все

5

отсутствует

1

отсутствует рефлекс:




Б. Двигательные реакции:




ресничный

4

производятся по команде

6

роговичный

3

отталкивание раздражителя

5

окулоцефальный

(выявляется симптом

«глаза куклы»)

2

отдергивание конечности

4

аномальное сгибание

3

с бифуркации трахеи

1

аномальное разгибание

2

Е. Судороги Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...:




отсутствует

1

отсутствуют

5

В. Речевая реакция:




локальные

4

верная речь

5

генерализованные преходящие

3

перепутанная речь

4

генерализованные

непрерывные

2

глупые слова

3

полное расслабление

1

бессловесные выкрики

2

Ж. Спонтанное дыхание:




отсутствует

1

обычное

5

Г. Реакция зрачков на свет:




периодическое

4

обычная

5

центральная гипервентиляция

3

замедленная

4

аритмичное либо гиповентиляция

2

неравномерная Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...

3

апноэ (отсутствие дыхания)

1

Примечание


При спонтанном дыхании

Сумма баллов

Трактовка комы

35

Нет комы

7

Погибель мозга

При ИВЛ (не оцениваются

«речевые реакции» и

«спонтанное дыхание»)

25

Нет комы

5

Погибель мозга


Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза, обычно, довольно специфичны при различных вариантах Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... коматозных состояний. Вот поэтому уместно привести клиническую систематизацию ком (табл. 7) на базе анализа причинных причин.


Таблица 7

Систематизация ком зависимо от обстоятельств


А. Первичноцеребральные*

Б. В итоге вторичного поражения

центральной нервной системы

(«мозговая кома»)

  • цереброваскулярная (в Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... итоге геморрагического, апоплексического, ишемического инсультов)

  • эпилептическая

  • при внутричерепных больших процессах (гематомах, абсцессах, опухолях, эхинококкозе)

  • при заразном поражении ткани мозга либо мозговых оболочек

  • травматическая




а) эндогенными факторами

  • при дефицитности функции внутренних органов (уремическая, печеночная Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., гипоксическая вследствие поражения системы дыхания либо кровообращения)

  • при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреоидная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.)

  • при новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли бета-клеток поджелудочной железы либо Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... мощных гормонально неактивных злокачественных опухолях)

при других терапевтических, хирургических, заразных и иных болезнях (пневмония, сепсис, малярия, пернициозная анемия и др.)




б) наружными факторами

  • при относительной либо абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипо­гликемическая)

  • при голодании (алиментарно Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...-дистро­фи­че­ская)

  • при интоксикациях (спиртная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.)

  • при перегревании (гипертермическая либо «тепловой удар»)

  • при переохлаждении

  • при электротравме и др.


* На практике время от Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... времени применяется устаревший термин – «мозговая кома»


2. Предпосылки и условия появления, механизмы развития. Принципиальным обстоятельством для оценки прогноза и выбора стратегии исцеления нездоровых в коме является причина либо предпосылки появления последней Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...:

а) очаговое поражение полушарий мозга с масс-эффектом;

б) поражение ствола мозга;

в) диффузное поражение коры мозга.

При всем этом 1-ые два происшествия свойственны для первичных, а третье – встречается практически только при Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... вторичных комах.

Все предпосылки ком можно свести к последующим вариантам:

1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, большие и др.).

2. Гипоксические состояния в итоге:

а) соматической патологии (респираторная гипоксия при поражениях системы дыхания, циркуляторная – при нарушениях кровообращения Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., гемическая – при патологии гемоглобина);

б) нарушений тканевого дыхания (тканевая гипоксия);

в) падения напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия).

3. Нарушения обмена веществ (сначала эндокринного генеза).

4. Интоксикации (как экзо-, так и Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... эндогенные).

При всем многообразии обстоятельств коматозных состояний патогенетические механизмы сводятся к нескольким общим универсальным патофизиологическим изменениям. При всем этом причины, содействующие появлению неких вариантов ком, выступают патогенетическими критериями для других. Конкретным механизмом церебральной дефицитности служат Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клеточках мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит из-за сокращения доставки кислорода и питательных веществ к Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), конфигураций кислотно-щелочного и электролитного баланса, увеличения внутричерепного давления, отека и набухания мозга и его оболочек. Последнее может приводить к дислокации Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... мозга с механическим повреждением ткани актуально принципиальных центров.

При хоть какой коме на том либо ином ее шаге развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния в большинстве случаев носят нрав Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Пореже, к примеру, при упрямой рвоте, появляется метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Типично сочетание разных метаболических и респираторных сдвигов. Посреди Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... электролитных нарушений более важными являются конфигурации концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в следующем – и кровообращения.

3. Диагностика ком основывается на обнаружении:

4. ^ Общие подходы к догоспитальному ведению нездоровых в коматозном состоянии. При Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... оказании первой помощи пациенту с комой нужно решение нескольких задач сразу.

1. Неотклонимая незамедлительная перевозка в клинику в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме либо субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. В то Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... же время неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедля.

2. Восстановление (либо поддержание) адекватного состояния актуально принципиальных функций:

а) дыхания:

– санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... либо фиксация языка, искусственная вентиляция легких при помощи маски либо через интубационную трубку, в редчайших случаях – трахео- либо коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер либо 60 % через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1 % веществом атропина в дозе 0,5 мл (кроме отравлений холинолитическими продуктами);

б) кровообращения:

– при падении АД – капельное введение 1000-2000 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, либо 400-500 мл полиглюкина, либо 500 мл рефортана Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов – допамина, норадреналина;

– в случае комы на фоне АГ – корректировка завышенного АД до значений, превосходящих обычные значения на 10 мм рт.ст. (при Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... отсутствии анамнестических сведений – не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст.): 1) методом понижения внутричерепного давления (см. ниже),
2) введением 1250-2500 мг магния сульфата в виде кормагнезина болюсно в течение 7-10 минут либо капельно, 3) при противопоказаниях к магнию – введением 30-40 мг дибазола Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... (болюсно 3-4 мл 1 % либо 6-8 мл 0,5 % раствора), 4) при умеренном (малозначительном) повышении АД довольно эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора);

– при аритмиях – восстановление адекватного сердечного ритма.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

4. Обеспечение нужных Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... критерий для проведения исцеления и контроля. «Правило 3-х катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном шаге не настолько категорично:

– катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по серьезным свидетельствам, так как в критериях догоспитальной помощи эта манипуляция связана с угрозой септических Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... осложнений, а при транспортировке трудно обеспечить нужную степень фиксации;

– введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без подготовительной интубации трахеи и её герметизации раздутой манжеткой чревато при коме вероятным развитием аспирации Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... желудочного содержимого (потенциально смертельного отягощения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).

5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

– определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с внедрением зрительных тест-полосок («Глюкохром Д», Биоприбор, Наша родина; «Глюкостикс», Байер Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., Германия); уровень гликемии позволяет диагностировать гипо-, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; при всем этом у нездоровых сладким диабетом, привыкших вследствие неадекватного исцеления к гипергликемии, нужно учесть возможность развития гипергликемической Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... комы при обычном уровне глюкозы;

– определение кетоновых тел в моче с внедрением зрительных тест-полосок; данная манипуляция неосуществима при анурии, а при выявлении кетонурии просит дифференциальной диагностики всех состояний, проявляющихся кетоацидозом (не только Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... лишь гипергликемическая кетоациодотическая, да и голодная либо алиментарно-дистрофическая, некие отравления).

6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.

Болюсное введение 40 % раствора глюкозы в количестве 20-40 мл; при получении эффекта, но Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... недостаточной его выраженности доза возрастает (см. ниже).

7. Профилактика острой энцефалопатии Вернике. Этот синдром, являясь потенциально смертельным осложнением, развивается в итоге недостатка витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления огромных доз Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... глюкозы, в особенности при спиртном опьянении и продолжительном голодании. Во всех случаях введению 40 % раствора глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5 % раствора тиамина хлорида).

8. Лечебно-диагностическое применение Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... антидотов:

а) агониста опиатных рецепторов:

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов:

– при отравлении либо подозрении на отравление продуктами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом, седуксеном Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (0,2 мг внутривенно в течение 15 секунд с следующим введением по мере надобности по 0,1 мг каждую минутку до общей дозы 1 мг);

– опасность использования флумазенила заключается Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... в риске развития конвульсивного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

9. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

а) более действующим и универсальным служит искусственная вентиляция легких в режиме Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... гипервентиляции, но из-за недостаточно совершенной аппаратуры, которой обустроены выездные бригады, огромного количества томных побочных эффектов, в особенности при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном шаге она может применяться только Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... по актуальным свидетельствам;

б) при отсутствии высочайшей осмолярности крови (имеющейся, к примеру, при гипергликемии либо гипертермии) и при отсутствии опасности развития либо усиления кровотечения (а именно, при травме, при невозможности исключения геморрагического нрава Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... инфаркта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика – маннитола в количестве 500 мл 20 % раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения следующего увеличения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдром «рикошета») после окончания инфузии Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... маннитола вводится 40 мг фуросемида;

в) обычное применение глюкокортикоидов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения мозга, основано на их доказанном эффекте при перифокальном воспалении; используются препараты с малой сопутствующей минералокортикоидной активностью, а поэтому Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... не задерживающие натрий и воду; большими эффективностью и безопасностью обладает метилпреднизолон, кандидатурой которому может служить дексаметазон (доза – 8 мг для обоих);

г) ограничение введения гипотонических смесей, также 5 % раствора глюкозы и 0,9 % раствора Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... хлорида натрия (менее
1 л/м2/день), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, спиртная);

д) рутинно используемые салуретики (фуросемид и др.) владеют ограниченной эффективностью, усугубляют реологические характеристики крови Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... и микроциркуляцию, также неблагоприятно оказывают влияние на гемодинамику, вызывая венозную вазодилатацию, в связи с чем от их введения нужно воздержаться.

10. Нейропротекция и увеличение уровня бодрствования:

11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента

– при поступлении яда через рот;

– при выведении яда слизистой системы Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... желудка;

– после интубации трахеи и её герметизации раздутой манжеткой;

б) обмывание кожи и слизистых водой

– при поступлении яда через покровные ткани.

12. Симптоматическая терапия:

а) нормализация температуры тела:

– при переохлаждении – согревание пациента без использования грелок (при Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... отсутствии сознания вероятны ожоги) и внутривенное введение нагретых смесей;

– при высочайшей гипертермии – гипотермия физическими способами (прохладные компрессы на голову и большие сосуды, обтирания прохладной водой либо смесями этилового спирта и столового уксуса в Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог введением реланиума в дозе 10 мг;

в) купирование рвоты введением церукала в дозе 10 мг внутривенно либо внутримышечно.

При всех комах Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... неотклонима регистрация ЭКГ.

Нужно держать в голове о мероприятиях, недопустимых при коматозных состояниях. При хоть какой коме, вне зависимости от глубины церебральной дефицитности, применение средств, угнетающих центральную нервную систему (наркотических анальгетиков Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с конвульсивным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных анальгетиков); исключение – для дыхательного анальгетика бемегрида, который Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... как специфичный антидот показан при отравлении барбитуратами.

На догоспитальном шаге непозволительно проведение инсулинотерапии.

5. Советы по дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний

Спиртная кома. Восстановление проходимости дыхательных путей: освобождение ротовой полости от посторонних предметов либо Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... желудочного содержимого, внедрение воздуховода, при аспирационном синдроме – санация трахеобронхиального дерева, болюсное введение 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина; после интубации трахеи (см. выше) промывание желудка через зонд (целенаправлено в течение
4 часов после приема Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... алкоголя) до незапятнанных промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида с исходной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыхания, сердечных сокращений, АД и аускультативной Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... картины в легких с вероятным следующим переходом на раствор Рингера, болюсное либо капельное введение до 120 мл 40 % раствора глюкозы, дробное введение витаминов – В1 (100 мг), В6 (100 мг), В12 (до 200 мкг), аскорбиновой Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии – прессорные амины – дофамин, норадреналин; дифференциальный диагноз с опиатной комой (см. выше).

^ Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); по мере надобности интубация трахеи, неотклонима премедикация 0,5 мл 0,1 % веществом Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... атропина.

Гипертермическая кома. Остывание и нормализация наружного дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида с исходной скоростью 1-1,5 л в час, гидрокортизона до 125 мг.

^ Цереброваскулярная кома. Так как на догоспитальном шаге Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... оказания помощи невозможна дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов, проводится только универсальное исцеление:

^ Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата (в виде кормагнезина) в течение 15 минут, при Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... сохранении конвульсивного синдрома – диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/час, реополиглюкин, рефортан – 100 мл/час.

^ Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9 % раствора натрия Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... хлорида в объеме соответственно 1 и 1,5 л за 1-ый час. При гиперосмолярной и продолжительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия – до 10 000 ЕД внутривенно.

^ Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40 % раствора глюкозы (с подготовительным введением 100 мг витамина В Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...1) в дозе 20-40-60 мл, но из-за опасности отека мозга – менее 120 мл; по мере надобности предстоящего его введения – инфузии глюкозы в убывающей концентрации 20-10-5 % с введением либо дексаметазона метилпреднизолона в дозе 4-8 мг для предупреждения Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... отека мозга и в качестве контринсулярных причин; при внедрении огромных доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина; при продолжительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенно введение Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... до 2500 мг магния сульфата (в виде кормагнезина).

^ Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40 % раствора глюкозы и витамина В1 (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида (с добавлением 40 % раствора глюкозы из расчета 60 мл Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с исходной скоростью 1-1,5 л в час под контролем частоты дыхания, сердечных сокращений, АД и аускультативной картины легких.

^ Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... хворого (см. выше), инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида (с добавлением 40 % раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора)
с исходной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыхания, сердечных сокращений, АД и аускультативной картины легких Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., дробное введение витаминов – В1 (100 мг), В6 (100 мг), В12 (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и возникновении признаков застоя – прессорные амины – дофамин, адреналин.

6. В практической деятельности Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... мед работников регистрируются отдельные ошибки в стратегии ведения коматозных пациентов на догоспитальном шаге. Их предпосылки могут быть сведены к двум происшествиям: а) имеющиеся в реальной жизни ограничения в обеспечении бригад Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... скорой помощи, б) недостающая квалификация медперсонала.

В связи с отсутствием способности на догоспитальном шаге не проводится определение гликемии, непременное при всех комах, и кетонурии; изредка устанавливается катетер в периферическую вену, что Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... затрудняет проведение инфузионной терапии во время транспортировки; не используются флумазенил и мексидол. Не считая этого, довольно нередко дозы препаратов лимитированы их количеством, имеющимся в распоряжении бригад скорой помощи. Так, налоксон изредка применяется в дозе Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и..., превосходящей 0,4 мг, а пирацетам – 2 г. При этом последний часто вводится нездоровым с более выраженной общемозговой симптоматикой, невзирая на противопоказания.

Изредка проводится диагностическое введение 40 % раствора глюкозы и налоксона, соответственно при подозрении Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы не вводится витамин В1, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

Грубой ошибкой при инсульте считается резкое понижение АД; довольно нередко это происходит в Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... связи с введением таких малоуправляемых препаратов, как клофелин либо пентамин.

Часто употребляются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин), при этом время от времени они используются вместе; вводятся фармацевтические Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... средства, подавляющие активность центральной нервной системы (дроперидол, фентанил, реланиум, димедрол). В процессе неотложной терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид. В свою очередь, изредка назначается маннитол, а преднизолон применяется существенно Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и... почаще, чем дексаметазон. При спиртной коме не проводится согревание и промывание желудка. Недостаточно кропотливо проводится обследование нездоровых: не оценивается глубина комы, не определяются частота дыхания, сердечных сокращений, АД и изредка регится ЭКГ Диагностика наиболее - Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и....



diagnostika-dobrokachestvennih-opuholej-yaichnika.html
diagnostika-ekologicheskoj-vospitannosti-doshkolnikov.html
diagnostika-emocionalno-volevoj-sferi-rebenka-doshkolnogo-vozrasta.html