ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ

Важной медицинской задачей доктора при наличии у хворого обмороков является установление их предпосылки. При существовании огромного количества возможных обстоятельств обмороков требуется, сначала, скрининг на основании кропотливого исследования анамнеза и физикального обследования. Если при всем этом удается заподозрить определенную причину обморока, то вероятна и целенаправленная инструментальная диагностика [4, 5, 14].

При отсутствии ясной диагностической ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ версии кроме долгого мониторирования ЭКГ и кровяного давления, эхокардиографии, стресс-тестов, приходится использовать бессчетные особые способы исследования: ультразвуковую, магнитно-резонансную либо рентгеноконтрастную визуализацию прецеребральных артерий, электрофизиологическое исследование сердца, электроэнцефалографию, визуализацию мозга. Даже при выполнении настолько широкой диагностической программки генез обмороков удается распознать менее, чем в 60% случаев [4, 5, 15].

Трудности диагностической ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ оценки у нездоровых, страдающих НО, в значимой мере связаны с отсутствием опорных симптомов вне обморочных приступов. Потому принципиально уметь стимулировать их с диагностической целью для определения гемодинамики в момент развития синкопального состояния, обусловленного тем либо другим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы. В предыдущие десятилетия в качестве стрессового воздействия, индуцирующего такие ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ рефлекторные синкопальные состояния, использовались массаж синокаротидной зоны, массаж глазных яблок, проба с гипервентиляцией, проба Вальсальвы [3, 16, 17, 18]. Массаж синокаротидной зоны, выполняющийся по стандартной методике, является важным диагностическим инвентарем для одной из форм Да и в текущее время [3, 17].

Недочеты же других перечисленных способов - низкая чувствительность, нехорошая воспроизводимость, недостающая корреляция с клиническими проявлениями – принудили их ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ потесниться, уступив пальму первенства в диагностике НО тилт-тесту [3]. Тилт-тест (ТТ) (от англ. tilt – наклон) был предложен для диагностики НО около 2-ух десятилетий вспять [19]. В базе этого теста – определение реакций гемодинамики, обусловленных регуляторными (компенсаторными) механизмами при ортостатическом стрессе.

Как понятно, при перемещении человека из горизонтального положения в вертикальное ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ под действием гравитации часть объема циркулирующей крови накапливается в венах нижних конечностей и органов брюшное полости, что вызывает тенденцию к уменьшению венозного возврата к сердечку и, как следует, сердечного выброса. Но в норме этого практически не получается благодаря включению регуляторных устройств при активации СНС, вызывающей прирост частоты сердечных ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ сокращений (ЧСС), повышение ударного объема сердца, увеличение периферического сосудистого сопротивления и обеспечивающей поддержание достаточного минутного объема кровообращения [20, 21]. Несостоятельность рассмотренных регуляторных устройств приводит к понижению сосудистого тонуса и/либо ЧСС и к критичному понижению минутного объема кровообращения и развитию обморока.

В текущее время существует огромное количество вариантов использования ТТ, который ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ за прошедшие годы стал «золотым стандартом» диагностики НО. Более всераспространенным является «Вестминстерский» протокол [22]:

- пациент укладывается на особый поворотный стол с опорой для ступней - подножкой (так фактически исключается роль мускулатуры голеней в стимуляции возврата венозной крови к сердечку), где пребывает в горизонтальном положении в течение 20-30 мин (предварительный период);

- стол ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ с пациентом переводится в полувертикальное положение под углом 60-70° по отношению к горизонтальному уровню, где находится до развития обморока либо, если обморок не развился, в течение 45 мин (продолжительность пассивного ортостаза);

- после возвращения поворотного стола в горизонтальное положение пациент находится на нем в течение 5 мин либо до восстановления обычного самочувствия и характеристик ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ гемодинамики (восстановительный период);

- во время всего теста (включая предварительный и восстановительный периоды) осуществляется непрерывная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) – лучше в 3-х отведениях и АД - неинвазивным способом дискретно (поминутно) либо безпрерывно при помощью пальцевой плетизмографии (в режиме «beat to beat»).

Установлено, что итог ТТ, проводившегося под различным углом наклона стола ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ (от 40° до 90°) в течение от 20 до 60 мин в большей мере зависел от длительности исследования (краткосрочное наблюдение может дать ложноотрицательные результаты). При ТТ, выполнявшемуся по Вестминстерскому протоколу, НО диагностировались у 35-75% пациентов с «обмороками неявного генеза» [23], так же как и у 7-10% пациентов из групп контроля.

Если проба с пассивным ортостазом оказалась отрицательной ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ, для провокации обморока может употребляться или в/в введение изопротеренола (для этого в предварительном периоде за 20 мин до начала ТТ должен быть установлен в/венный катетер) в дозе 1-3 мкг/мин (до учащения ЧСС на 20-25% от начального), или сублингвальный прием 400 мкг нитроглицерина [24]. Продолжительность «лекарственной» фазы ТТ - до 20 мин. Моментом окончания ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ теста также является или провокация обморока или истечение запланированного времени наклона стола, включая фармацевтическую фазу. Фармацевтическая провокация обморока позволяет повысить чувствительность пробы, но специфика результатов при всем этом понижается.

Длится разработка других фармацевтических тестов диагностики НО, дополняющих ТТ. Одним из новых направлений является внедрение АТФ, вызывающего резкий отрицательный хронотропный ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ и дромотропный вагальный ответ - при всем этом может наблюдаться асистолия различной длительности за счет атриовентрикулярной либо синоатриальной блокады (для диагностики НО значима асистолия более 10 сек) [25]. Положительный тест с АТФ свидетельствует об аномальной чувствительности сердца к вагальной стимуляции, но он специфичен не только лишь для НКО.

Очень возможно, что ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ по мере скопления данных об эффективности тех либо других подходов к диагностике НКО они будут модифицироваться [26].

Согласно советам евро общества кардиологов (ESC, 2001), показаниями к проведению ТТ, относящимися к 1 классу, являются как единичные обмороки неясной этиологии с высочайшей степенью риска (при способности травматизации пациентов, в особенности с учетом проф ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ качеств), так и повторные обмороки после исключения органического поражения сердца, также необходимость доказательства нейрогенной природы обмороков.

Показаниями к проведению ТТ, относящимися ко 2-му классу (относительно эффективности которых недостаточно сведений либо существует расхождение воззрений посреди профессионалов Рабочей Группы), являются необходимость уточнения гемодинамического типа обморока для конфигурации подхода к исцелению, необходимость дифференцирования обморока с ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ судорогами и эпилепсии, расшифровка повторных не поддающихся объяснению падений у пациентов и повторных пресинкопальных состояний либо головокружений. К свидетельствам 3-го класса (эффективность которых не подтверждена, вероятен их возможный вред) относят необходимость оценки эффективности исцеления, обследование при единичных обмороках без травматизации и высочайшего риска последствий, при точных клинических вазовагальных симптомах ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ, позволяющих без ТТ установить диагноз, когда доказательство нейрогенного механизма не изменит стратегию ведения.

Протокол обследования пациентов для диагностики нейрогенной природы обмороков просит предстоящей формализации. Методы диагностики должны обеспечивать не только лишь высшую чувствительность и специфика применяемых способов, да и воспроизводимость результатов, понижение издержек на обследование.


diagnostika-i-difdiagnostika.html
diagnostika-i-ispitanie-stroitelnih-konstrukcij-uchebnoe-posobie.html
diagnostika-i-korrekciya-disleksii-u-mladshih-shkolnikov.html